Módulo 01 — Fundamentos
A cefaleia como sintoma de decisão
Cerca de 2 a 4% dos atendimentos de pronto-socorro têm cefaleia como queixa principal, e a grande maioria é primária e benigna. O trabalho do plantonista não é aliviar a dor — é decidir, com anamnese e exame físico, quem entra no tomógrafo, quem vai para a punção lombar e quem precisa do neurocirurgião hoje. Este módulo é esquematizado de propósito: não reproduz diretriz, organiza a decisão.
1.1 Anamnese: as sete perguntas que decidem›
| Pergunta | O que você está procurando |
|---|---|
| Em quanto tempo chegou ao pico? | Pico < 1 minuto = thunderclap → HSA até prova em contrário. Horas a dias = massa, TVC, infecção. |
| É a pior da vida / é diferente das outras? | Mudança de padrão em cefaleia crônica vale tanto quanto cefaleia nova. |
| Primeira vez com essa dor? | Cefaleia nova após os 50 anos é secundária até prova em contrário. |
| Muda com a posição? | Pior deitado/ao acordar = hipertensão intracraniana. Pior em pé, alívio deitado = hipotensão liquórica. |
| Piora com Valsalva, tosse, esforço? | Lesão de fossa posterior, Chiari, HIC. |
| O que veio junto? | Febre, rigidez de nuca, déficit, crise, alteração visual, papiledema, náusea/vômito em jato. |
| O que você já tomou? | Uso excessivo de analgésico, anticoagulante, triptano, contraceptivo, retinoide, tetraciclina. |
Regra prática: a instalação discrimina melhor que a intensidade. Dor 10/10 de instalação gradual em paciente jovem com história prévia idêntica é migrânea; dor 6/10 que chegou ao auge em segundos é HSA até a TC e o liquor dizerem o contrário.
1.2 Bandeiras vermelhas — SNNOOP10›
Cada item isolado tem valor limitado; o conjunto é que muda a probabilidade pré-teste. Presença de qualquer um justifica neuroimagem.
- S Sintomas sistêmicos — febre, perda de peso, calafrios
- N Neoplasia — história de câncer
- N Neurológico — déficit focal, confusão, crise, rebaixamento
- O Onset súbito — thunderclap
- O Older — início após 50 anos
- P Padrão — mudança de padrão ou dor progressiva
- P Posicional — piora deitado ou em pé
- P Precipitada por tosse, espirro, esforço, sexo
- P Papiledema — o único red flag que só o exame revela
- P Puerpério/gravidez, Pares cranianos com disautonomia (olho doloroso), Pós-trauma, imunossupressão/HIV, abuso de analgésico
O papiledema é a bandeira que se perde por preguiça. Não existe avaliação de cefaleia no PS sem fundo de olho. É o único acesso direto, à beira do leito, à pressão intracraniana — e o módulo 03 existe para treinar isso.
2.1 Migrânea›
Critérios ICHD-3 — migrânea sem aura
Aura típica
- Sintomas positivos seguidos de negativos: escotoma cintilante, espectro de fortificação, depois escotoma.
- Marcha de sintomas em 5–60 min — é isso que separa aura de AIT (que é instantâneo e negativo desde o início).
- Totalmente reversível; a cefaleia segue a aura em até 60 min (ou não vem: aura sem cefaleia).
- Aura motora = migrânea hemiplégica; tronco = migrânea com aura do tronco encefálico (não usar mais "basilar").
Fluxo menstrual e migrânea: a migrânea menstrual pura (−2 a +3 do primeiro dia) responde mal a abortivos isolados e costuma recorrer; considerar AINE de meia-vida longa, triptano de perimenstrual e magnésio. Anticoncepcional combinado em migrânea com aura aumenta risco de AVC isquêmico — pergunte sempre.
Tratamento da crise no PS
| Droga | Dose | Observação |
|---|---|---|
| Metoclopramida | 10 mg IV lento | Antiemético e analgésico. Difenidramina reduz acatisia. |
| Clorpromazina | 0,1 mg/kg IV | Hidratar antes — hipotensão. |
| Dipirona | 1–2 g IV | Primeira linha no Brasil. |
| Cetoprofeno | 100 mg IV | Cuidado renal e gástrico. |
| Sumatriptano | 6 mg SC | Contraindicado em coronariopatia, HAS não controlada, aura de tronco/hemiplégica, gestação. |
| Dexametasona | 4–10 mg IV | Reduz recorrência em 24–72 h; não trata a crise. |
| Sulfato de magnésio | 1–2 g IV | Melhor evidência na crise com aura. |
Opioide em cefaleia primária é erro de conduta. Cronifica, causa cefaleia por uso excessivo, aumenta recorrência e retorno ao PS. Status migranoso = crise > 72 h: hidratação, antiemético IV, corticoide, considerar internação.
2.2 Tensional, salvas e as outras primárias›
| Quadro | Duração | Marca registrada | Tratamento |
|---|---|---|---|
| Tipo tensional | 30 min – 7 d | Bilateral, em aperto/peso, leve a moderada, não piora com atividade, sem náusea | Analgésico simples, AINE; evitar cronificação |
| Salvas (cluster) | 15–180 min | Unilateral orbitária/temporal, excruciante, agitação psicomotora, autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, rinorreia, ptose/miose, edema palpebral), periodicidade circadiana | O₂ 100% 12–15 L/min em máscara não reinalante por 15 min + sumatriptano 6 mg SC; transição com prednisona ou bloqueio occipital; profilaxia com verapamil |
| Hemicrania paroxística | 2–30 min | Mesmo padrão das salvas, mais curta e mais frequente (>5/dia) | Resposta absoluta à indometacina — é critério diagnóstico |
| SUNCT / SUNA | 1–600 s | Dezenas a centenas de crises/dia, hiperemia conjuntival e lacrimejamento | Lamotrigina; lidocaína IV na crise refratária |
| Neuralgia do trigêmeo | < 2 s, em salvas | Choque em V2/V3, gatilho cutâneo (falar, mastigar, vento) | Carbamazepina/oxcarbazepina; RM para excluir compressão vascular e placa desmielinizante |
Diferencial que cai em prova: migranoso quer o quarto escuro e fica imóvel; o paciente em salvas não consegue ficar parado, anda pelo corredor, bate a cabeça na parede. A agitação é sinal semiológico, não comportamento.
Cefaleia por uso excessivo de medicação: ≥15 dias/mês de analgésico simples ou ≥10 dias/mês de triptano/combinação/opioide por >3 meses, em paciente com cefaleia ≥15 dias/mês. O tratamento é a retirada — e a piora inicial faz parte.
3 Hemorragia subaracnóidea›
Thunderclap = HSA até prova em contrário. Cerca de 1 em cada 4 pacientes com HSA recebe alta com outro diagnóstico na primeira visita, e a mortalidade desse grupo é muito maior. A "cefaleia sentinela" precede o sangramento maior em dias a semanas em até 40% dos casos.
Regra de Ottawa para HSA — quando investigar
Aplicável apenas a: ≥15 anos, cefaleia nova, não traumática, com pico em até 1 h, sem déficit neurológico. Não se aplica a cefaleia recorrente de padrão conhecido nem a paciente com déficit.
- Idade ≥ 40 anos
- Dor ou rigidez cervical
- Perda de consciência testemunhada
- Início durante esforço
- Cefaleia em trovoada (pico instantâneo)
- Limitação da flexão cervical ao exame
Nenhum presente → investigação dispensável (sensibilidade ~100%). Qualquer um presente → investigar. A regra é sensível, não específica: serve para não deixar passar, não para confirmar.
A janela das 6 horas
| Tempo do ictus | Sensibilidade da TC sem contraste | Conduta |
|---|---|---|
| < 6 h | ≈ 100% | TC normal + exame normal: HSA praticamente excluída (exige tomógrafo moderno e laudo de radiologista) |
| 6–24 h | ≈ 90% | TC normal não exclui → punção lombar ou angio-TC |
| > 24 h | 85% → 50% em 1 semana | Punção lombar com busca de xantocromia |
Punção lombar — como não se enganar
- Colher após 6–12 h do ictus: a xantocromia depende da degradação da hemoglobina e pode ser negativa antes disso.
- Três tubos: na HSA a contagem de hemácias não cai entre o primeiro e o último; no acidente de punção, cai.
- Xantocromia (sobrenadante amarelo após centrifugação) é o achado mais específico — idealmente por espectrofotometria.
- Medir a pressão de abertura sempre: é de graça e diagnostica HIC idiopática e TVC.
- Excluir massa/HIC antes se houver déficit focal, papiledema, rebaixamento ou imunossupressão.
Escalas
Hunt-Hess — clínica
Fisher modificada — risco de vasoespasmo
WFNS combina Glasgow e déficit motor: I ECG 15 · II 13–14 sem déficit · III 13–14 com déficit · IV 7–12 · V 3–6.
Manejo e complicações
| Complicação | Quando | Conduta |
|---|---|---|
| Ressangramento | Pico nas primeiras 24 h | Tratar o aneurisma em até 24–72 h (clipagem ou embolização); PAS <160 mmHg até excluir; analgesia eficaz; repouso |
| Hidrocefalia aguda | Horas a dias | Rebaixamento do nível de consciência + ventriculomegalia → derivação ventricular externa |
| Vasoespasmo / isquemia tardia | Dia 4–14, pico 7–10 | Nimodipina 60 mg VO 4/4 h por 21 dias (neuroproteção, não vasodilatação); euvolemia; doppler transcraniano seriado; angioplastia nos refratários |
| Hiponatremia | Dias | Diferenciar SIADH (euvolêmico, restrição hídrica) de perda cerebral de sal (hipovolêmico, repor volume e sódio). Nunca restringir volume às cegas na HSA |
| Síndrome de Terson | Agudo | Hemorragia intraocular (sub-hialoide/vítrea) por elevação súbita da PIC — vê-se no fundo de olho e associa-se a pior prognóstico |
4 Hidrocefalia›
Como classificar
- Obstrutiva (não comunicante) — bloqueio dentro do sistema ventricular: estenose de aqueduto, tumor de fossa posterior, colóide do III ventrículo, cisto. Dilatação a montante do obstáculo.
- Comunicante — falha de absorção ou excesso de produção: pós-HSA, pós-meningite, carcinomatose, papiloma de plexo coroide.
- Aguda (HIC instalada, emergência) × crônica (compensada) × de pressão normal.
Sinais de HIC aguda
- Cefaleia matinal, que acorda o paciente e piora deitado
- Vômitos em jato, sem náusea precedente
- Papiledema — pode faltar nas primeiras horas
- Paralisia do VI par — falso localizatório (diplopia horizontal)
- Sinal do sol poente e Parinaud (compressão do teto mesencefálico)
- Rebaixamento do nível de consciência
- Tríade de Cushing (hipertensão + bradicardia + respiração irregular) — sinal tardio, de herniação iminente
O que a TC precisa mostrar
- Índice de Evans > 0,30 — maior distância entre os cornos frontais ÷ maior diâmetro interno do crânio no mesmo corte.
- Arredondamento dos cornos frontais e abaulamento do III ventrículo.
- Cornos temporais visíveis — em adulto normal são virtuais.
- Hipodensidade periventricular (transudação transependimária) — marca de hidrocefalia aguda/descompensada.
- Apagamento de sulcos e das cisternas da base.
Disfunção de derivação ventriculoperitoneal: cefaleia + vômitos + sonolência em portador de DVP é disfunção até prova em contrário. O bombeamento da válvula não é confiável — não decide nada. O que decide é a TC comparada com o exame prévio do próprio paciente mais a radiografia de trajeto (série de válvula) procurando desconexão, migração e fratura de cateter. Ventrículos "normais" não excluem disfunção em ventrículos previamente fendidos (slit ventricle syndrome).
Nunca puncione liquor na hidrocefalia obstrutiva. Na suspeita de HIC com lesão expansiva ou hidrocefalia não comunicante, a punção lombar precipita herniação. A via é a derivação ventricular externa.
Hidrocefalia de pressão normal: tríade de Hakim-Adams — apraxia de marcha (magnética, primeiro sintoma e o que melhor responde), incontinência urinária e declínio cognitivo subcortical. Diagnóstico com Evans >0,3, DESH e tap test (punção de 30–50 mL com avaliação de marcha antes e depois).
5 Hipertensão intracraniana›
Física da caixa fechada
Monro-Kellie
Parênquima + sangue + liquor ocupam volume fixo dentro do crânio. Qualquer acréscimo é inicialmente compensado por expulsão de liquor e de sangue venoso; esgotada a complacência, pequenos volumes produzem grandes saltos de pressão — o joelho da curva pressão-volume.
PPC = PAM − PIC
PIC normal no adulto: 5–15 mmHg (7–20 cmH₂O). Tratar acima de 20–22 mmHg.
Ondas de Lundberg
- A (plateau) — 50–100 mmHg por 5–20 min. Complacência esgotada. Patológica sempre.
- B — 20–50 mmHg, 0,5–2/min. Instabilidade vasomotora.
- C — 4–8/min, baixa amplitude, pouco significado.
Hipertensão intracraniana idiopática — critérios (Friedman, Dandy modificados)
- Papiledema (ou, na sua ausência, paralisia do VI par bilateral + achados de imagem).
- Exame neurológico normal, exceto paralisia de nervos cranianos.
- Neuroimagem normal — sem hidrocefalia, massa, lesão estrutural ou realce meníngeo, e com venografia normal (a TVC é o grande impostor).
- Composição do liquor normal.
- Pressão de abertura ≥ 25 cmH₂O em adultos (≥ 28 em crianças), em decúbito lateral, com pernas estendidas e paciente relaxado.
Perfil e gatilhos
- Mulher jovem com sobrepeso e ganho recente de peso
- Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina)
- Vitamina A e retinoides (isotretinoína)
- Retirada de corticoide; hormônio de crescimento; lítio
Sintomas que você precisa perguntar
- Obscurecimentos visuais transitórios — segundos de escurecimento, frequentemente ao mudar de posição. Sinal de risco visual.
- Zumbido pulsátil síncrono com o pulso
- Diplopia horizontal (VI par)
- Perda visual progressiva — aumento da mancha cega e constrição periférica antes da acuidade central
Achados de RM que apoiam (não fazem) o diagnóstico: sela vazia, achatamento do polo posterior do globo, distensão e tortuosidade da bainha do nervo óptico, estenose bilateral de seio transverso.
Tratamento: perda de peso é o único modificador de doença; acetazolamida (titular até 1–4 g/dia) ± topiramato; retirar o agente causal. Perda visual rápida é emergência cirúrgica: fenestração da bainha do nervo óptico (protege a visão) ou derivação lomboperitoneal/ventriculoperitoneal (trata a cefaleia); stent de seio transverso em casos selecionados com gradiente de pressão.
Trombose venosa cerebral — o impostor
- Cefaleia é o sintoma mais comum e pode ser o único em ~25% dos casos.
- Suspeitar em: puerpério e gestação, anticoncepcional, trombofilia, desidratação, neoplasia, infecção de face/mastoide, COVID e pós-punção.
- TC sem contraste: sinal do cordão denso (seio hiperdenso), hiperdensidade espontânea do seio. Com contraste: sinal do delta vazio.
- Infartos que não respeitam território arterial, frequentemente hemorrágicos e com edema desproporcional; hemorragia parenquimatosa justacortical bilateral parassagital.
- Anticoagulação plena mesmo na presença de hemorragia — a hemorragia é consequência da trombose.
- Confirmar com angio-RM/angio-TC venosa. D-dímero normal não exclui, sobretudo na cefaleia isolada.
Herniações — reconhecer pelo exame
| Herniação | Sinal clínico |
|---|---|
| Uncal | Midríase e ptose ipsilateral (III par), hemiparesia contralateral, rebaixamento. Hemiparesia ipsilateral = entalhe de Kernohan (falso localizatório). |
| Central diencefálica | Deterioração rostrocaudal, pupilas médias fixas, Cheyne-Stokes, decorticação → descerebração. |
| Subfalcina | Desvio de linha média, compressão da artéria cerebral anterior, paraparesia. |
| Tonsilar | Rigidez de nuca, torcicolo, apneia, parada respiratória súbita. A punção lombar é o gatilho clássico. |
6 Diferenciais que não podem passar›
| Diagnóstico | Pista | Ação imediata |
|---|---|---|
| Arterite de células gigantes | >50 anos, dor temporal, artéria temporal endurecida e dolorosa, claudicação de mandíbula, amaurose fugaz, polimialgia, VHS/PCR altos | Corticoide imediato, antes da biópsia. A cegueira é irreversível e bilateraliza em dias |
| Meningite bacteriana | Febre + cefaleia + rigidez de nuca ± alteração do sensório; petéquias | Antibiótico na primeira hora — antes da TC e da punção, se houver demora |
| Glaucoma agudo de ângulo fechado | Dor ocular intensa, olho vermelho, pupila em midríase média fixa, halos, náusea, córnea turva | Oftalmologia de urgência; não dilatar a pupila |
| Dissecção carotídea/vertebral | Cervicalgia + cefaleia após trauma ou manipulação; Horner doloroso; sintomas isquêmicos | Angio-TC/RM de vasos cervicais |
| Intoxicação por monóxido de carbono | Cefaleia + náusea em vários moradores da mesma casa; SpO₂ normal engana | O₂ 100%; dosar carboxi-hemoglobina |
| Hipotensão liquórica | Cefaleia ortostática, pós-punção ou espontânea | Decúbito, hidratação, cafeína; blood patch se persistir |
| Pré-eclâmpsia/eclâmpsia | Gestante >20 semanas, cefaleia + escotomas + hipertensão + proteinúria | Sulfato de magnésio, controle pressórico, obstetrícia |
| SVCR (vasoconstrição cerebral reversível) | Thunderclap recorrente em dias, gatilhos (banho, esforço, sexo, vasoativos, puerpério) | Angio-TC/RM seriada; retirar vasoativos; nimodipina |
| Apoplexia hipofisária | Thunderclap + oftalmoplegia + queda visual bitemporal ± hipotensão | RM de sela, corticoide em dose de estresse, neurocirurgia |
Módulo 02 — Exame físico
O exame que decide a tomografia
A neuroimagem confirma o que o exame já suspeitou. Cada estação abaixo é uma manobra que muda conduta em cefaleia — a técnica, o que se procura e o que o achado significa.
Convenção de registro: sinais semiológicos são PRESENTES ou AUSENTES — nunca "positivos" ou "negativos". Positivo e negativo pertencem a exame laboratorial, sorologia e cultura. Escreva "sinal de Kernig presente", "rigidez de nuca ausente".
Estação interativa
Pupilas e motricidade ocular
Escolha o caso, acenda a lanterna em cada olho e peça as versões. O boneco responde como o paciente responderia.
Selecione um caso.
A Sinais meningorradiculares›
| Manobra | Técnica | Significado |
|---|---|---|
| Rigidez de nuca | Paciente em decúbito dorsal, relaxado; flexão passiva do pescoço. Testar rotação lateral — na rigidez meníngea a rotação é livre e a flexão é limitada e dolorosa; na artrose cervical, ambas limitam. | Irritação meníngea: meningite, HSA. Ausente em até 30% das meningites e nas primeiras horas da HSA — a ausência não exclui. |
| Kernig | Quadril e joelho fletidos a 90°; extensão passiva do joelho. | Presente quando há resistência e dor com limitação da extensão. |
| Brudzinski | Flexão passiva do pescoço. | Presente quando há flexão involuntária de quadris e joelhos. |
| Acentuação pela rotação (jolt accentuation) | Pedir que gire a cabeça horizontalmente 2–3 vezes por segundo. | Piora acentuada da cefaleia sugere inflamação meníngea. Sensível, pouco específico. |
| Lasègue | Elevação do membro estendido. | Radicular/meningorradicular; útil na diferenciação com lombalgia mecânica. |
Rigidez de nuca ausente não afasta HSA nem meningite. Em HSA a rigidez depende da degradação do sangue no espaço subaracnóideo e costuma levar 3–12 h para aparecer.
B Fundo de olho — técnica›
- Sala escura, paciente fixando um ponto distante. A midríase fisiológica do escuro costuma bastar.
- Olho direito do examinador para o olho direito do paciente, mão direita, aproximando-se por ~15° temporal ao eixo visual — é assim que a papila entra no campo.
- Começar com +8 a +10 dioptrias a ~15 cm para ver o reflexo vermelho e opacidades; depois reduzir progressivamente até focar a retina, aproximando-se a 2–3 cm.
- Não use midriático se as pupilas ainda forem parâmetro de seguimento neurológico. Se usar, registre em prontuário e avise a equipe.
- Sequência: papila (bordas, cor, escavação) → vasos (calibre, cruzamentos, pulso venoso) → retina (hemorragias, exsudatos) → mácula.
Pulso venoso espontâneo presente praticamente afasta PIC elevada no momento do exame. Mas está ausente em 10–20% das pessoas normais — logo, a ausência isolada não diagnostica nada. Treine a identificação no módulo 03.
C Crânio, face e pescoço›
- Artéria temporal superficial: palpar bilateralmente — endurecimento, nodulação, dor e ausência de pulso sugerem arterite de células gigantes em paciente acima de 50 anos.
- Pontos de emergência do trigêmeo e nervo occipital maior (medial à mastoide, no terço medial da linha nucal): dor à palpação com irradiação sugere neuralgia occipital.
- Seios da face, ATM, musculatura pericraniana: dor à palpação sustenta tensional e cefaleia cervicogênica.
- Ausculta de crânio e órbitas: sopro em fístula dural e MAV.
- Pele: petéquias (meningococcemia), manchas café-com-leite, estigmas de neurofibromatose.
D Manobras provocativas e exame geral›
- Teste postural: medir a dor deitado e após 10 min em pé. Piora em ortostase = hipotensão liquórica; piora em decúbito = hipertensão intracraniana.
- Valsalva / tosse: piora sugere lesão de fossa posterior, Chiari, HIC.
- Pressão arterial nos dois braços e temperatura sempre. Glicemia capilar em todo rebaixamento.
- Fundoscopia + nível de consciência + pupilas formam o tripé de PIC à beira do leito.
- Na gestante >20 semanas: PA, proteinúria e reflexos — pré-eclâmpsia entra no diferencial de toda cefaleia.
Módulo 03 — Oftalmoscopia direta
Oftalmoscópio
Campo estreito, como no aparelho real: arraste para varrer o fundo e ajuste a dioptria até a papila entrar em foco. A graduação de Frisén é o vocabulário — use-a no prontuário em vez de "papiledema +/4".
Ajuste a dioptria até a imagem ficar nítida.
Escala de Frisén — graduação do papiledema
| Grau | Critério definidor |
|---|---|
| 0 | Disco normal. Borramento apenas dos polos nasal e temporal, acompanhando a saída das fibras. Escavação visível. |
| 1 | Halo em C — borramento nasal com abertura temporal. Escavação ainda preservada. |
| 2 | Halo circunferencial completo, elevação da borda nasal. Escavação ainda presente. |
| 3 | Obliteração de um ou mais segmentos de grandes vasos ao deixarem o disco; halo com borda externa irregular e digitiforme; diâmetro do disco aumentado. |
| 4 | Obliteração total de um grande vaso sobre o disco; elevação de toda a cabeça do nervo; escavação obliterada. |
| 5 | Disco em cúpula; obliteração de todos os vasos sobre e ao deixarem o disco; halo estreito e liso. |
O critério de Frisén é obliteração vascular, não elevação subjetiva — por isso ele é reprodutível entre examinadores e "cruz" não é.
Papiledema × pseudopapiledema
| Papiledema | Drusas de papila | |
|---|---|---|
| Bordas | Borradas, halo acinzentado | Irregulares, "lobuladas", sem halo |
| Cor | Hiperemia | Sem hiperemia |
| Hemorragias | Podem estar presentes | Ausentes |
| Vasos | Ingurgitamento venoso, obliteração | Emergência anômala, trifurcações |
| Pulso venoso | Ausente | Habitualmente presente |
| Confirmação | Medir a PIC | Autofluorescência, US ocular, OCT |
O que mais procurar no fundo
- Hemorragia sub-hialoide — coleção pré-retiniana com nível superior horizontal: síndrome de Terson, marca de elevação súbita da PIC (HSA).
- Hemorragias em chama de vela — camada de fibras nervosas; papiledema agudo, hipertensão maligna.
- Manchas algodonosas — microinfartos da camada de fibras.
- Estrela macular de exsudatos duros — retinopatia hipertensiva grau IV.
- Palidez de papila com bordas nítidas — atrofia óptica: papiledema crônico já lesou o nervo.
Módulo 04 — TC de crânio sem contraste
Console de tomografia
Cortes axiais sintetizados a partir de um mapa de unidades Hounsfield — a janela e o nível agem sobre os valores reais, como no console. Percorra os cortes, troque a janela e meça o índice de Evans você mesmo.
—
—
D
E
—
—
Convenção radiológica: a direita da imagem é a ESQUERDA do paciente. Descreva sempre pelo lado anatômico do doente, nunca pelo lado da tela.
Passe o cursor sobre a imagem para ler a densidade em unidades Hounsfield.
Sistemática de leitura — sangue, cisternas, cérebro, ventrículos, osso
- Sangue — hiperdenso agudo (50–70 UH). Procure nas cisternas da base, fissuras silvianas, inter-hemisférica, sulcos e ventrículos.
- Cisternas — perimesencefálica, supraselar, quadrigeminal. Apagamento = HIC/herniação.
- Cérebro — simetria, diferenciação córtico-subcortical, desvio de linha média, apagamento de sulcos.
- Ventrículos — tamanho, simetria, cornos temporais, hipodensidade periventricular.
- Osso e partes moles — fraturas, níveis em seios, tumefação.
Densidades de referência
| Estrutura | UH |
|---|---|
| Ar | −1000 |
| Gordura | −100 a −50 |
| Liquor | 0 a 10 |
| Substância branca | 22 a 32 |
| Substância cinzenta | 32 a 42 |
| Sangue agudo | 50 a 70 |
| Osso | > 700 |
Anemia grave pode tornar o sangue agudo isodenso ao parênquima; coagulopatia produz nível líquido-líquido dentro do hematoma.
Módulo 05 — Moulage
Plantão de cefaleia
Um paciente por vez, com começo, meio e fim. Cada conduta consome tempo e vale pontos; exame desnecessário custa. O botão Discussão com staff entrega a conduta certa — e desconta.
Caso
Pontos 0
Tempo 00:00
Módulo 06 — Banco de questões
Caso clínico e raciocínio
Formato ENAMED e provas de residência: vinheta clínica, cobrança indireta, mais de um conceito por questão. A explicação vem depois da resposta, com o porquê de cada alternativa errada.
Questão 1 de 1
Acertos 0
Módulo 07 — Fontes
Referências bibliográficas
O conteúdo dos módulos anteriores apoia-se nas fontes abaixo. Todas foram conferidas no PubMed em setembro de 2026; cada item traz o link do DOI ou do registro PubMed.
Classificação e abordagem no pronto-socorro
- Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. PMID 29368949
- Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. doi:10.1212/WNL.0000000000006697
- Godwin SA, Cherkas DS, Panagos PD, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache. Ann Emerg Med. 2019;74(4):e41-e74. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.07.009
Cefaleias primárias
- Orr SL, Friedman BW, Christie S, et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache. 2016;56(6):911-940. doi:10.1111/head.12835
- Colman I, Friedman BW, Brown MD, et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2008;336(7657):1359-1361. PMID 18541610
- Sheikh HU, Pavlovic J, Loder E, Burch R. Risk of Stroke Associated With Use of Estrogen-Containing Contraceptives in Women With Migraine: A Systematic Review. Headache. 2018;58(1):5-21. PMID 29139115
- Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA. 2009;302(22):2451-2457. doi:10.1001/jama.2009.1855
- Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, et al. Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache. 2016;56(7):1093-1106. PMID 27432623
- Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. Lancet Neurol. 2018;17(1):75-83. PMID 29174963
Hemorragia subaracnóidea
- Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. doi:10.1136/bmj.d4277
- Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA. 2013;310(12):1248-1255. doi:10.1001/jama.2013.278018
- Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. doi:10.1161/STR.0000000000000436
- Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1968;28(1):14-20. PMID 5635959
- Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9. PMID 7354892
- Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery. 2006;59(1):21-27. doi:10.1227/01.neu.0000243277.86222.6c
- Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, et al. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trial. BMJ. 1989;298(6674):636-642. PMID 2496789
Fundo de olho, papiledema e hipertensão intracraniana idiopática
- Frisén L. Swelling of the optic nerve head: a staging scheme. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982;45(1):13-18. doi:10.1136/jnnp.45.1.13
- Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology. 2013;81(13):1159-1165. doi:10.1212/WNL.0b013e3182a55f17
- NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee (Wall M, McDermott MP, Kieburtz KD, et al). Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial. JAMA. 2014;311(16):1641-1651. doi:10.1001/jama.2014.3312
- Levin BE. The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol. 1978;35(1):37-40. PMID 619871
- Auw-Haedrich C, Staubach F, Witschel H. Optic disk drusen. Surv Ophthalmol. 2002;47(6):515-532. PMID 12504737
Hidrocefalia e pressão intracraniana
- Evans WA Jr. An encephalographic ratio for estimating ventricular enlargement and cerebral atrophy. Arch Neurol Psychiatry. 1942;47(6):931-937.
- Hakim S, Adams RD. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. J Neurol Sci. 1965;2(4):307-327. PMID 5889177
- Nakajima M, Yamada S, Miyajima M, et al. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (Third Edition). Neurol Med Chir (Tokyo). 2021;61(2):63-97. PMID 33455998
- Piatt JH Jr. Physical examination of patients with cerebrospinal fluid shunts: is there useful information in pumping the shunt? Pediatrics. 1992;89(3):470-473. PMID 1741223
- Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion. Neurology. 2001;56(12):1746-1748. PMID 11425944
- Lundberg N. Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1960;36(149):1-193. PMID 13764297
Outras cefaleias secundárias
- Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis. Eur J Neurol. 2017;24(10):1203-1213. doi:10.1111/ene.13381
- Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158-1192. PMID 21293023
- Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Lancet Neurol. 2012;11(10):906-917. doi:10.1016/S1474-4422(12)70135-7
- Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA. 2002;287(1):92-101. doi:10.1001/jama.287.1.92
Obras de referência
- Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10ª ed. Nova York: Thieme; 2023.
- Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2ª ed. Filadélfia: Elsevier; 2018.
- Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 12ª ed. Nova York: McGraw-Hill; 2023.
Sobre as imagens deste simulador. Nenhuma imagem de paciente é usada. Os fundos de olho e as tomografias são sintetizados por código: a TC é um mapa de unidades Hounsfield desenhado estrutura por estrutura, com suavização de volume parcial e ruído de quantum, sobre o qual a janela e o nível operam como no console. São representações didáticas fiéis aos padrões descritos na literatura acima, não substitutos de imagens reais para treinamento diagnóstico formal.
Como citar esta ferramenta
De Muzio SDC. HeadacheSim: simulador de cefaleias no pronto-socorro — semiologia, fundo de olho e tomografia de crânio. DaminLabs; 2026.
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